VA ECMO support traitement sur la microcirculation des patients

 

VA ECMO supporte le traitement sur la microcirculation des patients. Il est bien connu que la septicémie et le choc cardiogénique souffrent d'un dysfonctionnement de la microcirculation et que le dysfonctionnement de la microcirculation est lié au pronostic de la maladie.

Arrière-plan:

La septicémie et le choc cardiogénique souffrent tous deux d'un dysfonctionnement de la microcirculation, et le dysfonctionnement de la microcirculation est lié au pronostic de la septicémie. Chez les patients présentant un choc cardiogénique recevant un traitement de soutien VA-ECMO, il existe peu d'études sur le dysfonctionnement de la microcirculation et son pronostic.

Méthodes:

Utilisez la technologie d'imagerie de champ sombre événementiel pour enregistrer des images de microcirculation sublinguale à 12 heures (T1), 24 heures (T2), 48 heures (T3), 72 heures (T4) et 96 heures (T5) après l ' assistance VA-ECMO. Si le patient peut être sévère, enregistrez les images de la microcirculation sublinguale avant et après l'arrêt de VA-ECMO. Les paramètres de microcirculation sublinguale des patients morts et survivants ayant reçu un traitement de soutien VA-ECMO dans les 28 jours ont été comparés. En outre, les images de microcirculation et les données cliniques ont été utilisées comme une évaluation pronostique de la mortalité à 28 jours, et les patients ont été divisés en trois sous-groupes en fonction des paramètres de microcirculation pour l'analyse de survie.

Résultats:

Au total, 48 patients ont été inclus dans cette étude. À T1, il n'y avait pas de différence significative de fréquence cardiaque, de pression artérielle moyenne, de score de force musculaire et de taux de lactate entre les patients morts et survivants, mais la densité des vaisseaux de perfusion (PSVD) et le ratio des vaisseaux de perfusion (PPV) des patients décédés étaient inférieurs à ceux des survivants. Le PSVD et le PPV sont légèrement meilleurs que les taux de lactate pour prédire la mortalité à 28 jours (aire sous la courbe 0,68, 0,70 et 0,62, respectivement). Comparé aux deux autres sous-groupes, le sous-groupe avec les valeurs les plus faibles de PSVD (<15 mm / mm2) et de PPV (<64%) avait un taux de survie plus faible.

Conclusion:

Les paramètres de microcirculation précoces peuvent être utilisés pour prédire le pronostic des patients présentant un choc cardiogénique assisté par VA-ECMO.

Mots clés: choc cardiogénique, oxygénation membranaire extracorporelle, microcirculation, pronostique

Arrière-plan:

Le maintien de la vie extracorporelle ECMO fournit une assistance cardiaque et respiratoire aux patients atteints d'insuffisance cardiaque, d'insuffisance respiratoire ou des deux. Cela laisse le temps de récupérer les organes défectueux ou de poursuivre le traitement. Cependant, malgré le soutien de l'ECMO, de nombreux patients sont décédés.

L'un des facteurs clés est de savoir si le soutien assisté par ECMO peut fournir une perfusion adéquate pour chaque organe. Une bonne microcirculation peut dépendre de la pression artérielle et du débit auxiliaire de VA-ECMO. Cependant, la restauration de la microcirculation reste le principal problème clinique non résolu des patients ECMO. Un dysfonctionnement de la microcirculation a été utilisé chez des patients observés de septicémie ou de choc cardiogénique et chez ceux qui ont subi une intervention chirurgicale. De plus, le dysfonctionnement de la microcirculation chez les patients présentant une septicémie sévère et un arrêt cardiaque hors de l'hôpital est associé à un mauvais pronostic.

Cependant, la relation entre le dysfonctionnement de la microcirculation des patients VA-ECMO et son pronostic n'est pas claire. Par conséquent, cette étude a utilisé le microscope vidéo de troisième génération pour observer la microcirculation dans les 12 heures suivant l'assistance VA-ECMO, et a comparé le PSVD entre les patients morts à 28 jours et les patients survivants. En outre, la microcirculation et l'évaluation des paramètres cliniques ont été utilisées comme indicateurs pronostiques pour la mortalité à 28 jours, et les patients ont été divisés en trois sous-groupes en fonction des paramètres de microcirculation pour l'analyse de survie.

Méthodes:

Information patient

Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique de la recherche de l'hôpital universitaire national de Taiwan (numéro d'approbation: 201412045RINA) et enregistrée sur le système d'enregistrement ClinicalTrials.gov. L'étude a été menée à l'hôpital universitaire national de Taiwan de juin 2015 à août 2016. Tous les patients ont reçu un traitement de soutien ECMO. L'ECMO a été dépistée et a fonctionné dans les 12 heures suivant le placement.

Critères d'inclusion: patients présentant un choc cardiogénique et recevant un traitement de soutien VA-ECMO. Critères d'exclusion: patients de moins de 20 ans ou de plus de 80 ans; les patients qui ne peuvent pas mesurer la microcirculation sublinguale dans les 12 heures suivant l'assistance VA-ECMO; patients qui ne peuvent pas communiquer entre eux.

Le consentement éclairé du patient et de son tuteur doit être obtenu avant de participer à l'étude. Un microscope événementiel à champ noir (CytoCam, Braedius Medical, Huizen, Pays-Bas) a été utilisé pour enregistrer les images de microcirculation sublinguale. Les images ont été enregistrées aux moments suivants après l'assistance VA-ECMO: 12 heures (T1), 24 heures (T2), 48 heures (T3), 72 heures (T4) et 96 heures (T5). Si le patient peut être sevré, enregistrer les images de la microcirculation sublinguale aux moments suivants: avant le sevrage (R0), 6 h (R1), 24 h (R2), 48 h (R3) et 72h (R4) après le sevrage .

Équipement VA-ECMO et intubation

Tous les patients inclus ont reçu VA-ECMO dans l'artère et la veine fémorales. L'équipement principal de VA-ECMO comprend une canalisation de pré-remplissage d'héparine, une pompe centrifuge (BPX-80 Bio-Pump Plus, Medtronic), un oxygénateur (Affinity NT, Medtronic), un mélangeur air-oxygène (3500 CP-G gas mixer), Sechr -ist, Anaheim, USA) et l'intubation (BE-HLS, Maque, Turquie). Afin de convenir d'une éventuelle sous-perfusion du membre distal, lorsque la pression moyenne de l'artère fémorale superficielle est inférieure à 50 mmHg, le tube de perfusion artérielle du membre inférieur doit être utilisé pour la perfusion distale du membre. Tous les patients ont reçu un prix en charge standard en VA-ECMO et en unité de soins intensifs (USI).

Enregistrer les paramètres suivants: âge, sexe, taille, poids, score APACHE II, score SOFA, indication auxiliaire VA-ECMO, débit auxiliaire VA-ECMO, fréquence cardiaque, pression artérielle moyenne (MAP), taux de lactate, temps de coagulation activé , hémoglobine, Équilibre des fluides corporels et score des médicaments vasoactifs. Score du médicament vasoactif = 100 × dose d'adrénaline (ug / kg / min) + 100 × dose de norépinéphrine (ug / kg / min) + dose de dopamine (ug / kg / min) + dose de dobutamine (ug kg / min). Si une pompe à ballonnet aortique ou une hémofiltration artério-veineuse continue est utilisée en même temps avec le support de VA-ECMO, elle doit être enregistrée en même temps.

L'heure de l'assistance VA-ECMO, l'heure du transfert à l'USI, la durée de l'hospitalisation et le statut de survie à 28 jours ont également été enregistrés. Si un saignement actif ou d'autres complications ne sont pas observés, la perfusion continue d'héparine doit maintenir le temps de coagulation activé (ACT) à 160-180 s.

Mesure de la microcirculation sublinguale

À chaque instant, cinq vidéos (d'une durée de 6 s) de différentes parties sublinguales ont été enregistrées et stockées après avoir été mentionnées d'après des numéros pour s'assurer que les informations sur le patient n'ont pas été divulguées. L'analyse a été réalisée par un observateur qui n'avait aucune connaissance des informations du patient. Le logiciel statistique AVA 3.0 (University of Amsterdam Medical Center, Amsterdam, Pays-Bas) a été utilisé pour l'analyse. Selon le consensus d'évaluation de la microcirculation, surveillez les paramètres suivants: a) densité totale des petits vaisseaux (moins de 20 μm) (TSVD); b) densité des vaisseaux de perfusion (PSVD); c) proportion de vaisseaux de perfusion (PPV);e) Indice d'hétérogénéité (HI). TSVD est calculé automatiquement par le logiciel. Selon la méthode décrite dans l'étude précédente, les nombres 0-3 sont utilisés pour la classification semi-quantitative du flux sanguin dans les petits vaisseaux. Les petits vaisseaux sanguins avec une classification du flux sanguin de 2 ou 3 sont prévus comme des vaisseaux de perfusion, et le PSVD est calculé par un logiciel statistique. Selon le consensus de l'évaluation de la microcirculation, le score MFI et HI ont été calculés semi-quantitativement. L'objectif principal est de déterminer la différence de PSVD à T1 entre le survivant de 28 jours et le mort.Selon notre expérience, en supposant que le PSVD moyen du groupe témoin est de 20 mm / mm3, le type d’intervention est de 4, α est de 0,05 et β est de 0,2, alors 20 patients dans chaque groupe détectent une différence de 17,5% du PSVD entre les deux groupes. Les petits vaisseaux sanguins avec une classification du flux sanguin de 2 ou 3 sont prévus comme des vaisseaux de perfusion, et le PSVD est calculé par un logiciel statistique. Selon le consensus de l'évaluation de la microcirculation, le score MFI et HI ont été calculés semi-quantitativement. L'objectif principal est de déterminer la différence de PSVD à T1 entre le survivant de 28 jours et le mort.Selon notre expérience, en supposant que le PSVD moyen du groupe témoin est de 20 mm / mm3, le type d’intervention est de 4, α est de 0,05 et β est de 0,2, alors 20 patients dans chaque groupe détectent une différence de 17,5% du PSVD entre les deux groupes. Les petits vaisseaux sanguins avec une classification du flux sanguin de 2 ou 3 sont prévus comme des vaisseaux de perfusion, et le PSVD est calculé par un logiciel statistique. Selon le consensus de l'évaluation de la microcirculation, le score MFI et HI ont été calculés semi-quantitativement. L'objectif principal est de déterminer la différence de PSVD à T1 entre le survivant de 28 jours et le mort.Selon notre expérience, en supposant que le PSVD moyen du groupe témoin est de 20 mm / mm3, le type d’intervention est de 4, α est de 0,05 et β est de 0,2, alors 20 patients dans chaque groupe détectent une différence de 17,5% du PSVD entre les deux groupes. L'objectif principal est de déterminer la différence de PSVD à T1 entre le survivant de 28 jours et le mort. Selon notre expérience, en supposant que le PSVD moyen du groupe témoin est de 20 mm / mm3, le type d’intervention est de 4, α est de 0,05 et β est de 0,2, alors 20 patients dans chaque groupe détectent une différence de 17,5% du PSVD entre les deux groupes. L'objectif principal est de déterminer la différence de PSVD à T1 entre le survivant de 28 jours et le mort.Selon notre expérience, en supposant que le PSVD moyen du groupe témoin est de 20 mm / mm3, le type d’intervention est de 4, α est de 0,05 et β est de 0,2, alors 20 patients dans chaque groupe détectent une différence de 17,5% du PSVD entre les deux groupes.

 

Évaluation pronostique et analyse de survie en sous-groupe de la mortalité à 28 jours

La courbe ROC et l’aire sous la courbe ont été utilisées pour l’analyseur du score APACHE II, le taux de lactate, le PSVD et le PPV au temps T1 pour évaluer la mortalité à 28 jours du patient. Calculer le point de coupure de la courbe ROC en obtenant le meilleur indice Uden (sensibilité + spécificité-1). De plus, selon les 25e et 75e percentiles du PSVD et du PPV, les patients ont été divisés en trois groupes et le taux de survie à 28 jours entre les trois groupes a été analysé.

Analyse les statistiques

Utilisez le logiciel statistique SPSS 20 pour l'analyse des données. Les données de mesure selon la distribution normale sont exprimées en moyenne écart-type, et les données des patients de survie à 28 jours et des patients décédés sont comparées à l'aide du test t. Les données de mesure non distribuées normalement et les scores MFI sont exprimés sous forme de médianes (quartiles), et les données des patients survivants à 28 jours et de ceux qui sont décédés ont été comparés à l'aide du test de Mann-Whitney. Les variables catégorielles sont exprimées en pourcentages et comparées à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher selon les besoins. Une valeur p <0,05 est considérée comme statistiquement significative.

 

Résultats

Caractéristiques des patients

Un total de 246 patients recevant un soutien VA-ECMO ont été examinés et ont été déterminés s'ils étaient éligibles à participer à l'essai. Un total de 45 patients qui ont reçu VV ECMO ne répondait pas aux critères d'inclusion, et 153 autres patients ont été exclus (Figure 1). Par conséquent, un total de 48 patients ont été inclus dans cette étude et leur taux de survie à 28 jours était de 50%. La figure 1 montre le score APACHE II, le score SOFA, l'équilibre hydrique, l'utilisation d'une pompe à ballonnet aortique ou une hémofiltration artério-veineuse continue, le nombre de patients recevant une transplantation cardiaque et le nombre de patients qui ont survécu dans les 28 jours et sont sortis de l'hôpital. , Séjour hospitalier en USI et séjour hospitalier total.

Paramètres hémodynamiques, scores des médicaments vasoactifs, taux de lactate et paramètres de microcirculation à différents moments

Les paramètres hémodynamiques, le score du médicament vasoactif, le taux d'acide lactique et les paramètres de microcirculation à T2, T3, T4 et T5 sont définis dans la figure 2 et le tableau 2. Au T1, il n'y avait pas de différence significative entre la MAP, les scores des médicaments vasoactifs et les taux de lactate dans les patients décédés dans les 28 jours et les survivants, mais le PSVD et le PPV chez les patients décédés dans les 28 jours inférieurs à ceux des survivants. Les paramètres hémodynamiques de R0, R1, R2, R3 et R4, le score des médicaments vasoactifs, le taux d'acide lactique et les paramètres de microcirculation sont décrits dans la figure 3. À R0, il n'y avait aucune différence dans les scores MFI entre les patients décédés à 28 jours et ceux qui survécu.À R1, les scores MFI des patients décédés à 28 jours étaient inférieurs à ceux des survivants.

Test pronostique et analyse de survie en sous-groupe de la mortalité à 28 jours

La figure 4 montre la courbe ROC utilisée pour analyser la mortalité à 28 jours. Selon la courbe ROC, les seuils pour le score APACHE II, le taux de lactate, le PSVD et le PPV sont respectivement de 22,5, 7,5 mmol / l, 16,2 mm / mm2 et 76,5%. La figure 5 montre la courbe de survie à 28 jours regroupée par valeurs PSVD et PVD à T1. Les deux sous-groupes avec des valeurs PSVD et PPV plus élevés avaient des taux de survie plus élevés que le sous-groupe avec les valeurs PSVD et PPV les plus faibles.

Discuter

Cette étude montre que par rapport à ceux qui ont survécu dans les 28 jours sous le soutien du VA-ECMO, le dysfonctionnement de la microcirculation des patients décédés est plus sévère. De plus, cette étude montre que le PSVD et le PPV à T1 peuvent être utilisés pour prédire le pronostic de ces patients. De plus, les patients ont été divisés en trois sous-groupes selon les 25e et 75e percentiles du PSVD et du PPV au T1. Le taux de survie des deux sous-groupes avec des valeurs de PSVD et de PPV plus élevés était plus élevé que celui du PSVD et du PPV. Sous-groupe.

Cette étude a révélé le PSVD et le PPV des patients décédés à 28 jours inférieurs à ceux des survivants au T1. Cependant, la MAP, les scores des médicaments vasoactifs et les taux de lactate présentent pas significativement différents de ceux des patients survivants à T1. Ceci est cohérent avec l’opinion selon laquelle un dysfonctionnement de la microcirculation peut se produire dans des paramètres de circulation normaux. Par conséquent, nous pensons que la MAP n'est peut-être pas le meilleur ou le mais ultime de la réanimation pour les patients devant un choc cardiogénique recevant un soutien VA-ECMO.

Cependant, la surveillance des paramètres de la microcirculation peut aider à prédire son pronostic et fournir des informations sur le fait que la perfusion tissulaire est suffisante. Cependant, d'autres études sont nécessaires pour prouver l'effet de l'amélioration de la microcirculation sur le pronostic des patients. De plus, à en juger par le nombre de personnes, il y a plus de décès que de patients survivants à 28 jours. Une surcharge liquidienne peut provoquer et aggraver le degré de choc chez les patients décédés à 28 jours. Une surcharge liquidienne peut provoquer des troubles de l'échange de microcirculation, augmenter ainsi la capacité d'oxygénation des tissus.

 

 

Cette étude montre que par rapport aux patients survivants, les troubles de la microcirculation chez les patients décédés sont plus sévères. Ce résultat est conforme aux conclusions de Kara et al. Cependant, il existe des différences entre les résultats des deux études.

Premièrement, nous avons constaté que les patients décédés à 28 jours avaient des scores APACHE II plus que ceux qui ont survécu. Cependant, dans l'étude de Kara et al., Il n'y avait pas de différence significative entre les scores APACHE II des patients morts et survivants.

Deux éléments, dans cette étude, les valeurs PPV des patients décédés et ayant survécu à 28 jours étaient à celles inférieures rapportées par Kara et al.

Troisièmement, dans cette étude, le débit auxiliaire ECMO à T2 était plus élevé chez les patients décédés que chez les patients survivants. Cependant, dans l'étude de Kara et al., Il n'y avait pas de différence significative dans les niveaux de débit auxiliaire ECMO entre les patients survivants et les patients décédés.

De plus, dans l'étude de Karal et al., Le débit auxiliaire de VA-ECMO était plus élevé que le débit auxiliaire de VA-ECMO dans cette étude. Nous pensons que les raisons des différentes conclusions des deux études sont les suivantes:

Premièrement, par rapport à l'étude de Kara, le nombre de patients inclus dans cette étude est plus important (48: 24).

Deuxièmement, nous avons mesuré les paramètres de microcirculation dans les 12 heures suivant l'assistance VA-ECMO, tandis que dans l'étude de Kara, nous avons mesuré les paramètres ci-dessus dans les 24 heures suivant l'assistance VA-ECMO.

Troisièmement, les deux études ont des définitions différentes du diamètre des petits vaisseaux sanguins (<20 μm vs <25 μm). De plus, Kara et al. a utilisé le PSVD (<100 μm) de tous les vaisseaux sanguins pour prédire le taux de survie basé sur la courbe ROC.

Quatrièmement, les deux études visaient des taux de mortalité différents (taux de mortalité à 28 jours et taux de mortalité aux soins intensifs).

 

Dans cette étude, le PSVD des patients survivants au R4 était encore inférieur à celui de 70 volontaires sains (21,8 (3,7) vs 25,2 (2,3) mm / mm2, p <0,001). Les troubles persistants de la microcirculation chez les patients recevant une assistance VA-ECMO peuvent être liés à la maladie primaire, à l'inflammation liée au VA-ECMO et au dysfonctionnement des cellules endothéliales liées à l'hémolyse. Des troubles persistants de la microcirculation sont associés à une défaillance des organes et à la mort chez les patients présentant un choc septique.

Des recherches supplémentaires sont encore nécessaires pour explorer l'effet de la perturbation persistante de la microcirculation sur le dysfonctionnement des organes chez les patients bénéficiant d'un soutien VA-ECMO. Avant le sevrage VA-ECMO, il n'y avait pas de différence significative dans les scores MFI entre les patients morts et survivants à 28 jours. Cependant, dans les 6 heures suivant le sevrage VA-ECMO, le score MFI des patients décédés était inférieur à celui des patients survivants. Par conséquent, la réduction du flux auxiliaire avant le sevrage VA-ECMO nécessite des recherches supplémentaires sur le changement du score MFI.

Cela peut aider à prédire l'état de la microcirculation après le retrait du VA-ECMO. Une autre étude connexe compare les paramètres de microcirculation avec les paramètres actuellement attendus du sevrage VA-ECMO. De plus, parmi les patients décédés, les taux d'acide lactique à R0, R2, R3 et R4 étaient supérieurs à ceux des patients survivants. Par conséquent, les taux d'acide lactique peuvent fournir plus d'informations avant et après le sevrage VA-ECMO.

Cette étude a encore certaines limites. Premièrement, le mécanisme du trouble de la microcirculation et son impact sur la mortalité peuvent varier d'une personne à l'autre en raison des différentes maladies primaires qui provoquent un choc cardiogénique, mais la taille de cette étude est trop petite pour étudier de telles différences. Deux éléments, en raison du décès de certains patients à T1, le nombre de patients décédés à d'autres moments a diminué.

Pour la comparaison des variables entre les patients morts et survivants à des moments, cette étude ne peut pas détecter la différence. De plus, cela signifie que le test ne convient pas pour l'analyse de la variance. Ces données contiennent des informations préliminaires pour une étude plus approfondie des modifications de la microcirculation à d'autres moments après le démarrage et le sevrage du VA-ECMO.

Trois entiers, le point de coupure optimal des paramètres de microcirculation peut avoir été limité par le diamètre des microvaisseaux (<20 μm ou <25 μm) ou la plage observable des vaisseaux sanguins de microcirculation (uniquement les petits vaisseaux sanguins ou les vaisseaux sanguins totaux) . Nous suggérons que le choc cardiogénique étudié par différentes étiologies peut affecter différents types de vaisseaux sanguins de microcirculation. D'autres études sont nécessaires pour explorer le diamètre optimal des petits vaisseaux sanguins et la gamme optimale de vaisseaux microcirculatoires visibles dans différentes causes de choc cardiogénique.

 

 

Conclusion

Cette étude montre que les paramètres de microcirculation peuvent être utilisés pour prédire le pronostic des patients présentant un choc cardiogénique soutenu par VA-ECMO. Dans le même temps, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour améliorer le taux de survie des patients présentant un choc cardiogénique soutenu par VA-ECMO en améliorant la microcirculation.

 

Commentaire d'expert:

Il est bien connu que la septicémie et le choc cardiogénique souffrent d'un dysfonctionnement de la microcirculation et que le dysfonctionnement de la microcirculation est lié au pronostic de la maladie. Bien qu'un soutien ECMO soit fourni, la clé du succès du traitement est de savoir si la thérapie de soutien ECMO peut fournir un apport suffisant en oxygène pour chaque organe.

Cette étude a utilisé un microscope vidéo pour observer la microcirculation sublinguale dans les 12 heures suivant l'assistance VA-ECMO, et a utilisé le PSVD, le PPV, le taux lactique et d'autres paramètres pour évaluer la mortalité à 28 jours et le taux de survie des patients. Parmi les 48 patients inclus dans cette étude, le PSVD et le PPV des patients décédés étaient inférieurs à ceux des survivants à 12 heures après l'assistance VA-ECMO. Le PSVD et le PPV étaient légèrement meilleurs que les taux de lactate pour prédire la mortalité à 28 jours; Valeurs PSVD et PPV Le sous-groupe le plus bas un taux de survie plus faible.

Cette étude montre que les paramètres de microcirculation peuvent être utilisés pour prédire le pronostic des patients présentant un choc cardiogénique soutenu par VA-ECMO. Les patients recevant une assistance VA-ECMO présentent des troubles persistants de la microcirculation qui peuvent être liés à la maladie primaire et à l'inflammation associées au VA-ECMO. Le dysfonctionnement des cellules endothéliales lié à la réaction et à l'hémolyse est lié.

L'étude a également révélé que la MAP, les scores des médicaments vasoactifs et les taux de lactate chez les patients décédés à 28 jours avec pas significativement différents de ceux des patients survivants à T1. Par conséquent, nous pensons que la MAP peut ne pas convenir comme objectif meilleur ou ultime de réanimation pour les patients présentant un choc cardiogénique recevant un soutien VA-ECMO. Cependant, la surveillance des paramètres de la microcirculation peut aider à prédire son pronostic et fournir des informations sur le fait que la perfusion tissulaire est suffisante.

Cependant, d'autres études sont nécessaires pour prouver l'effet de l'amélioration de la microcirculation sur le pronostic des patients. Cette étude a encore certaines limites. À l'avenir, il est nécessaire de mener plus de recherches pour explorer en profondeur les mécanismes connexes et accumuler plus de preuves pour guider la pratique clinique.

 

 

(source: internet, référence uniquement)